Het inrichten van oorzakenanalyses

Dit artikel is het eerste deel van een drieluik over oorzakenanalyses. In dit eerste deel wordt aandacht besteed aan wat een oorzakenanalyse is, de toegevoegde waarde en hoe de oorzakenanalysepraktijk binnen de organisatie kan worden opgezet. Hierbij wordt ook geput uit de ervaring met het opzetten van een oorzakenanalyse binnen onze organisatie. In het tweede deel wordt dieper ingegaan op de praktische uitvoering van een oorzakenanalyse. Tot slot wordt in het derde deel een taxonomie geïntroduceerd, die bij zowel de identificatie van de oorzaken als bij opvolging van de oorzakenanalyse kan helpen.

Het doel van deze reeks artikelen is om handvatten te bieden aan lezers die geïnteresseerd zijn in de oorzakenanalyses en de leerpotentie voor hun organisaties.

Een oorzakenanalyse is het proces van het identificeren van onderliggende oorzaken van een probleem of goede praktijk, met als doel deze te voorkomen dan wel te stimuleren in de toekomst en op deze manier het lerend vermogen van de organisatie te faciliteren. Voorbeelden van dergelijke problemen zijn kwaliteitsbevindingen in de dagelijkse bedrijfsprocessen, producten of diensten, fraude of interne misstanden, en incidenten of ongelukken. Zo kan er bijvoorbeeld sprake zijn van een vertraging in de oplevering van een project of fouten in producten of dienstverlening doordat onder hoge tijdsdruk gewerkt wordt in een omgeving waar werknemers het gevoel hebben dat ze zich niet kunnen uitspreken (veiligheid) en er onduidelijkheid is over de verdeling van rollen en verantwoordelijkheden (duidelijkheid). De toegevoegde waarde van de oorzakenanalyse zit dus in het identificeren van oorzaken om vervolgens problemen effectief aan te pakken en toekomstige incidenten te voorkomen.

Behalve problemen bieden ook zaken die juist goed zijn gegaan de gelegenheid om te leren. Denk aan succesvolle innovaties of projecten en afdelingen die betere resultaten laten zien ten opzichte van andere afdelingen. Vaak gaan zaken namelijk goed door dezelfde factoren als waardoor ze misgaan – het zijn twee kanten van dezelfde medaille. Zo kunnen de factoren tijdsdruk, veiligheid en duidelijkheid bijdragen aan een geslaagd project of kwalitatief goede producten en diensten tot stand komen, bijvoorbeeld doordat er gewerkt wordt met een realistische planning, medewerkers het gevoel hebben dat ze zich kunnen uitspreken en er duidelijkheid is over rollen en verantwoordelijkheden. Op deze manier helpt de oorzakenanalyse om de succesfactoren beter te begrijpen en kunnen deze vervolgens bewust worden ingezet bij toekomstige projecten.

Hoe kan deze oorzakenanalysepraktijk vorm krijgen in een organisatie? Organisaties kunnen de expertise inhuren bij externe partijen, maar ze kunnen hier ook binnen de organisatie zelf een toegewijd team voor opzetten. Binnen onze organisatie hebben we voor de laatste optie gekozen. Bij het opzetten van een oorzakenanalysepraktijk is het aan te bevelen de volgende vier aandachtspunten in acht te nemen:

• steun van het management;
• een toegewijd onafhankelijk multidisciplinair team;
• een open leeromgeving; en
• een systematische aanpak.

Steun van het management

Allereerst vraagt een oorzakenanalysepraktijk steun vanuit het management. De toon van het leiderschap heeft een groot effect op de cultuur en waarden binnen de organisatie. Door de steun voor de oorzakenanalyse expliciet te maken, wordt het belang van de oorzakenanalyse benadrukt en daarmee het belang van een open cultuur waarin fouten en problemen constructief worden opgepakt. Daarnaast draagt de steun bij aan de bereidheid van de medewerkers om zich open te stellen en te reflecteren op het probleem of incident. Daarmee kan de oorzakenanalysepraktijk deel worden van een open leerklimaat, waar ontwikkeling en verbetering zijn ingebed in de organisatie.

Daarnaast vraagt het uitvoeren van oorzakenanalyses tijd en middelen, zowel van het oorzakenanalyseteam als van de personen binnen de organisatie die deelnemen aan de oorzakenanalyses door het delen van informatie, ervaringen en expertise. Zonder steun van het management is het moeilijk om de benodigde tijd en middelen vrij te spelen. Steun van het management draagt bij aan het prioriteren van de oorzakenanalyses.

Toegewijd multidisciplinair team

Nadat het management zijn steun voor het project heeft uitgesproken, kan een multidisciplinair team worden samengesteld dat zich geheel richt op de oorzakenanalyses. Multidisciplinariteit kan gezocht worden in de relevante vaktechnische kennis en in kennis van organisaties en menselijk gedrag. In onze organisatie betekent dit dat er accountants onderdeel zijn van het team op het moment dat we kwaliteitsbevindingen in de accountantscontrole onderzoeken, zodat de noodzakelijke ervaring van de dagelijkse controlepraktijk kan worden meegenomen. Daarnaast hebben we gedragsspecialisten opgenomen in het team, zoals organisatiepsychologen en een veranderkundig specialist. Door de multidisciplinaire samenstelling is er oog voor zowel de vaktechnische als gedragsmatige en organisatorische oorzaken.

Een toegewijd team is belangrijk omdat het zich kan richten op het doen van oorzakenanalyses en zo ervaring en expertise kan opbouwen. Een bijkomend voordeel van een team dat zich geheel richt op oorzakenanalyses, is dat er een zekere afstand en daarmee onafhankelijkheid van de dagelijkse praktijk in de organisatie is. Op het moment dat mensen gevraagd zou worden een oorzakenanalyse te doen van hun eigen praktijk, kan het moeilijk zijn om met voldoende objectiviteit en een voldoende frisse blik te kijken naar de casus. Dit zou het risico met zich meebrengen van vooroordelen, waardoor deuren naar nieuwe inzichten niet opengaan. Door het opzetten van een toegewijd onafhankelijk team kan het risico worden verminderd.

Een open leeromgeving

De kern van een oorzakenanalyse is om als organisatie te leren. Om te leren is een veilige leeromgeving nodig, waarbij niet gezocht wordt naar schuldigen of een zondebok. Om effectief oorzakenanalyses te kunnen uitvoeren is het van belang dat de betrokkenen hun ervaringen openlijk kunnen delen. Een zoektocht naar schuldigen draagt bij aan een onveilige omgeving, waarin men zich niet durft uit te spreken, en bemoeilijkt daarmee het verkrijgen van de benodigde informatie voor de oorzakenanalyse.

Duidelijkheid over de gevolgen voor de personen die betrokken zijn bij de casus kan bijdragen aan een veilige, lerende omgeving. Omdat het doel van de oorzakenanalyse is om te leren, moet de analyse strikt gescheiden worden van eventuele consequenties of sanctionering voor de betrokkenen. Deze reikwijdte moet vooraf helder zijn bij het management, degenen die de oorzakenanalyse uitvoeren én de betrokkenen bij het onderzoek. Dit kan in de praktijk betekenen dat de inzichten uit de oorzakenanalyse enkel in acht worden genomen voor het leereffect en niet worden meegewogen in eventuele sanctionering. Daarnaast is het aan te bevelen de oorzakenanalyse en sanctionering onder de verantwoordelijkheid van verschillende personen of teams te organiseren. De scheidslijn tussen leren en sanctioneren moet zowel tijdens de analyse als na afloop bewaakt worden. Mocht een bijdrage aan een oorzakenanalyse door een betrokkene leiden tot sanctionering, dan wordt deze lijn overschreden, wat het vertrouwen in toekomstige oorzakenanalyses vermindert en daarmee de effectiviteit en het leerpotentieel.

Systematische aanpak

Als laatste is het belangrijk om een systematische aanpak te hanteren – dit betekent zowel een grondige aanpak als het oog hebben voor het bredere systeem waarin casussen zich voordoen. Het doen van een effectieve oorzakenanalyse is in andere woorden hetzelfde als het uitvoeren van goed onderzoek. Nu hoeft een oorzakenanalyse geen wetenschappelijke exercitie te worden, maar het is wel aan te bevelen een consistente, grondige en nauwgezette methode te volgen. Op deze manier wordt gewaarborgd dat het proces consequent en herhaalbaar wordt uitgevoerd, wat bijdraagt aan de betrouwbaarheid. Daarnaast maakt het de uitkomsten minder vatbaar voor persoonlijke vooroordelen en interpretaties en vergroot een systematische aanpak de kans op het identificeren van de oorzaken in plaats van slechts de symptomen en wordt het proces efficiënter. Verder biedt een systematische aanpak een duidelijk spoor van analyses en beslissingen. Dit maakt het mogelijk om het proces overzichtelijk te documenteren, te evalueren en resultaten achteraf te delen met belanghebbenden.

Het belang van het in acht nemen van het systeem of de context waarin casussen ontstaan, laat zich goed illustreren door de Bhopal-ramp in de jaren '80. Een dodelijke gaswolk ontsnapte uit een chemische fabriek in India, met duizenden doden als gevolg. De ramp begon met een technisch probleem – een specifiek ontluchtingssysteem sloot niet goed aan op een tank met een bepaald gas, waardoor er water kon binnendringen en een chemische reactie ontstond. Het beveiligingssysteem bleek tijdelijk uitgeschakeld omdat het in onderhoud was, waardoor het lek niet gesignaleerd werd. De druk op de tank werd te groot en de giftige stof ontsnapte, de nietsvermoedende inwoners tegemoetkomend. Met deze technische analyse zou de conclusie getrokken kunnen worden dat wanneer het goede ontluchtingssysteem wordt aangeschaft en er een beter onderhoudsplan komt, dergelijke incidenten in de toekomst voorkomen zouden kunnen worden. Uit verder onderzoek bleek echter de context waarin de ramp had kunnen ontstaan:

• Er was een cultuur ontstaan waar grote spanning heerste tussen het management en de medewerkers in de fabriek, er werd geen belang gehecht aan veiligheid en protocollen werden niet nageleefd. Eerdere incidenten in de fabriek werden niet opgevolgd door het management; de medewerkers hadden inmiddels geleerd dat het geen zin had om zich uit te spreken.
• De fabriek was verlieslatend, waardoor er de jaren voorafgaand aan de ramp sterk was gekort op zowel personeel als onderhoud.
• Het was algemeen bekend dat de fabriek op termijn dicht zou gaan, wat er ongetwijfeld toe geleid heeft dat onderhoud minder prioriteit had.

Wanneer in deze context een nieuw ontluchtingssysteem was aangeschaft en het onderhoudsplan was aangepast, was deze fabriek niet per definitie veiliger geworden. Daarom is het van belang het systeem waarin de casus ontstaat in kaart te brengen.

In het tweede deel van deze artikelenreeks wordt dieper ingegaan op een systematische aanpak die kan worden gebruikt bij het uitvoeren van oorzakenanalyses.

Een goed opgezette oorzakenanalysepraktijk draagt bij aan een lerende organisatie die niet alleen reflecteert op problemen en incidenten, maar ook in staat is deze bij de kern te adresseren. Door met steun van het management een toegewijd onafhankelijk en multidisciplinair team samen te stellen, krijgt de organisatie een brede kijk op de oorzaken van problemen. De kracht van een systematische aanpak komt naar voren in de consistentie en betrouwbaarheid van de analyses. Dit voorkomt dat slechts symptomen worden aangepakt en zorgt ervoor dat het team telkens terugkeert naar de kern van het probleem. Een veilige en open leeromgeving versterkt dit proces. Wanneer betrokkenen zonder angst voor verwijten kunnen bijdragen, leidt dit tot waardevolle inzichten en een cultuur van voortdurende verbetering.

In dit eerste deel van het drieluik over de oorzakenanalyse is de basis voor het opzetten van een oorzakenanalysepraktijk besproken. In de komende artikelen wordt dieper ingegaan op de praktische uitvoering en wordt een taxonomie geïntroduceerd om oorzaken nog nauwkeuriger te identificeren en te adresseren. Samen vormen deze inzichten een solide leidraad voor organisaties die willen leren van zowel incidenten als successen.