Zorg in de toekomst: beter én tegen lagere kosten

Versnellen en opschalen van innovatie van zorg

De urgentie om te innoveren is hoog. De verwachting is dat kosten doorlopen en dat – als we niets doen – de arbeidsmarkt bezwijkt onder het benodigde personeel. De sterke uitgangspositie van Nederland op kwaliteit, toegankelijkheid, solidariteit en totale kosten is geen zekerheid in de toekomst.

Een belangrijke uitdaging om de transformatie naar zinnige zorg te versnellen en op te schalen, is het creëren van het juiste speelveld voor aanbieders, nieuwe toetreders en financiers. De zorg kent verschillende activiteiten met verschillende doelen, definities van kwaliteit en eigen ‘dynamiek’. Niet overal werkt hetzelfde medicijn. Een meer specifieke benadering van oplossingen is nodig:

Introduceer sterkere centrale regie voor samenwerking in de acute zorg 

Acute zorg is het zo snel mogelijk stabiliseren van de patiënt. Als de patiënt zorg nodig heeft, moeten personeel, bed en middelen klaarstaan. Dat kan een ingewikkelde puzzel zijn, zeker als tekorten dreigen. Centrale regie is essentieel om de beschikbare middelen op een goede manier te verdelen.

De regierol stopt niet bij de verdeling van materiaal, maar is ook nodig bij de verdeling van het aantal patiënten. Ziekenhuizen – maar ook huisartsenposten, crisisdiensten van de GGZ – moeten per regio met elkaar bespreken welke kritieke (en dure) infrastructuur nodig is voor goede patiëntenzorg. Omdat ziekenhuizen niet gewend zijn dit gesprek met elkaar te voeren, moet het ministerie dit aanjagen, zonder de uitkomsten te dicteren.

Zonder centrale regie en goed overleg dreigt een gevaarlijke paradox voor de acute zorg: de ziekste patiënten lopen het risico níet de beste zorg te krijgen. Voor zorgorganisaties is acute zorg vaak verlieslatend, omdat de kosten hoger zijn dan de directe inkomsten.

In de praktijk zien we dat ziekenhuizen die investeren in acute zorg minder vervolgzorg hebben, wat ook leidt tot minder inkomsten. Zorgorganisaties hebben door deze dynamiek niet de juiste prikkels om te investeren in betere acute zorg. Dat kunnen we ondervangen door acute zorg op basis van beschikbaarheid te bekostigen, in combinatie met regionale afspraken. Zorgorganisaties kunnen dan investeren in de beste zorg voor de ziekste patiënt.

Ons advies: geef één partij de opdracht de acute zorg optimaal in te richten, waarbij kwaliteit, patiënttevredenheid, toegankelijkheid én totale acute zorgkosten in balans komen. Geef deze partij ook doorzettingsmacht en stimuleer financiering op basis van beschikbaarheid, zodat aanbieders een prikkel krijgen te investeren in acute zorg, waarbij de financier tegenwicht geeft.

Geef ruimte voor innovatie in electieve en chronische zorg

Bij electieve zorg gaat het om adviseren, behandelen en begeleiden. Een deel van deze zorg is de afgelopen maanden uitgesteld. Om dit zo snel mogelijk in te halen, kunnen we via digitalisering zorg op afstand inrichten. Onnodige zorg moeten we terugbrengen. En patiënten kunnen een grotere rol krijgen bij beslissingen over de behandeling van hun aandoeningen. Goed geïnformeerde patiënten maken in twintig tot dertig procent van de gevallen een andere keuze dan artsen, bijvoorbeeld voor begeleiding door een fysiotherapeut in plaats van een operatie.

Ondanks consensus over de oplossingsrichtingen blijkt het lastig in de praktijk. Vaak komen nieuwe partijen met een idee voor betere zorg. Die nieuwe partijen hebben meer ruimte nodig om hun idee bij bestaande zorgverleners door te voeren óf zelf zorg te verlenen. Daarbij zijn zorgverzekeraars vrij nieuwe zorg te contracteren en aan te jagen. Dat moeten we behouden, ook om bewezen betere zorg op te schalen en op andere plekken aan te bieden.

Ons advies: behoud zowel de gereguleerde marktwerking – waarbij zorgaanbieders prikkels hebben om kwaliteit te verhogen tegen lagere kosten – als de ruimte die zorgverzekeraars hebben om bewezen zinnige zorg op te schalen en nieuwe innovatieve businessmodellen te introduceren.

Geef financiers een stimulans om domeinoverstijgend te werken

De schottenproblematiek binnen zorgdomeinen en tussen het zorgdomein en het sociaal domein in het huidige stelsel (Wmo, Zvw en Wlz) is in de praktijk een belangrijke belemmering van ondersteuning van kwetsbare burgers. Initiatieven die kosten opleveren in het ene domein – maar besparingen in een ander domein – komen maar moeizaam van de grond.

In regionale ‘leertuinen’ voor ouderen en mensen met een psychische en verstandelijke beperking proberen we met verschillende partijen de schottenproblematiek te doorbreken. De leertuinen moeten kwaliteit van leven verhogen, participatie bevorderen, maatschappelijke kosten reduceren en arbeidsmarktproblematiek aanpakken. Een drietal kernproblemen staat hierbij centraal: er is geen regie, weinig experimenteerruimte en de betaaltitels zijn beperkt.

De betrokkenheid van zorgverzekeraars, de gemeente, de zorgaanbieder en het zorgkantoor is vereist om domeinoverstijgende initiatieven te realiseren in een regio, bijvoorbeeld voor mensen met dementie in de Social Trials. Betrokken financiers en aanbieders staan vaak welwillend tegenover het gezamenlijk nadenken over de ontwikkeling van domeinoverstijgende initiatieven. Maar in de praktijk is er weinig bewegingsruimte om ook daadwerkelijk iets te ondernemen, en wordt al snel van anderen een actieve stap verwacht.

Daarnaast is er geen domeinoverstijgende experimenteerruimte beschikbaar en subsidieprogramma’s zijn vaak niet passend. Voor de inzet van bestaande middelen gelden bovendien rigide voorwaarden. Het gevolg is dat initiatiefnemers een frustrerend lange periode in moeten gaan om van alle partijen commitment te krijgen. Daarbij sluiten de betaaltitels binnen de huidige domeinen onvoldoende aan op de behoefte van cliënten.

Ons advies: creëer experimenteerruimte voor domeinoverstijgende initiatieven. Leer, evalueer en faciliteer opschaling. Zet hierbij in op een ‘vloeiende’ klantreis, van diagnose tot na herstel of overlijden. Zet preventief Wlz-middelen in, creëer prikkels en budget voor gemeenten om mensen langer thuis te laten wonen en zet in op ‘werk’ als medicijn.

Geef ruimte, maar haal ook negatieve prikkels uit het systeem

Gericht en genuanceerd kijken naar waar en hoe onze zorg beter kan, leidt ertoe dat we ook prikkels uit het systeem moeten halen die betere zorg in de weg staan. Zo kennen vrijgevestigde specialisten een prikkel om te behandelen. Die prikkel moet weg. Dat kan door specialisten te laten overwegen in loondienst te gaan, maar ook door gerichte afspraken tussen ziekenhuizen en medisch specialistische bedrijven. Daarnaast zien wij in de praktijk dat waar zorgaanbieders in samenspraak met verzekeraars een meerjarenbudget krijgen, investeringen in betere zorg vaker mogelijk zijn.

Faciliteer het speelveld met de juiste regelgeving

Op regioniveau moeten we nieuwe oplossingen ontwikkelen en doorvoeren, maar het ontbreekt aan regie en de juiste prikkels. Er is behoefte aan meer integraliteit, slagkracht en bindende werking. Duidelijke spelregels zijn vereist, een verdeling van taken en verantwoordelijkheden en een heldere governancestructuur binnen regionale samenwerking.

Een samenwerkingsovereenkomst of de oprichting van een coördinerende entiteit werkt faciliterend. De ‘regiodeal’ moeten we vertalen naar concrete activiteiten door zorgaanbieders. Daarbij is doorzettingsmacht vanuit deze entiteit noodzakelijk. Ter stimulering kunnen we deze structuur en taakverdeling expliciet in wetgeving zoals de Zvw opnemen.

Het is daarbij essentieel dat we fiscale hindernissen zoveel mogelijk wegnemen. Onnodige btw-druk blokkeert veel initiatieven. Mobiliteit van personeel komt niet van de grond. Het outsourcen van activiteiten wordt in de weg gestaan. Innovatie en preventie leiden tot ongewenste belastingplicht van zorgaanbieders en meer inzet van bestaand personeel kan leiden tot verlies van essentiële toeslagen.

Behouden van toegankelijkheid en betaalbaarheid van medicatie

Nederland spendeerde in 2018 ongeveer 6,7 miljard euro aan medicatie, waarvan 2,3 miljard euro aan dure medicatie binnen de MSZ. Tussen 2012 en 2018 steeg het aandeel geneesmiddelen binnen de totale uitgaven aan medisch-specialistische zorg van 6,8 procent naar 9,5 procent. We verwachten dat die toename doorzet, met afnemende budgetten voor de ‘overige’ MSZ-kosten als gevolg. Overheid en zorgverzekeraars zetten in op het remmen van de uitgaven aan dure medicatie.

Inrichting van inkoop medicatie

Een te grote druk op het prijsniveau kan Nederland minder aantrekkelijk maken als afzetmarkt. Farmaceuten verkopen medicatie in landen waar ze de hoogste marge kunnen behalen. Zij zijn ook beducht om (te) lage prijzen met een land af te spreken; dit kan leiden tot prijsdruk in andere landen. Om toch tot lagere kosten te komen, lijkt het logisch niet (alleen) lagere prijzen te ambiëren, maar (ook) lagere volumes. Voor farmaceuten kan dit interessant zijn, omdat zij wél leveringszekerheid kunnen bieden, tegen interessante prijzen. Deze aanpak vraagt wel een ingewikkeld samenspel tussen verzekeraars en ziekenhuizen.

Nieuwe samenwerkingsvorm

De complexiteit bij het realiseren van lagere volumes is dat de financiële belangen voor betrokken partijen significant en niet gelijkgericht zijn. De uitdaging is belangen beter op elkaar aan te laten sluiten. Hoewel de context per type medicatie (bijvoorbeeld add-on, specialistisch, niet-specialistisch) verschilt, is de complexiteit overal min of meer hetzelfde:

• Aanbieders (ziekenhuizen en apotheken) worden niet of in beperkte mate geprikkeld om maatschappelijke kosten te besparen. Prijsafspraken (staffelkortingen) met farmaceuten prikkelen lagere volumes niet.
• Patiënten houden over het algemeen vast aan bestaande dosering, omdat zij geen wetenschappelijk bewijs zien dat lagere dosering leidt tot dezelfde kwaliteitsuitkomsten.
• Verzekeraars hebben binnen de context van medicatie onvoldoende informatie om effectief te sturen op zowel prijs als volume. Aanbieders kunnen of mogen informatie over prijzen vaak niet delen, door geheimhoudingsplicht of mededingingsregels. 

Deze criteria resulteren in hoge maatschappelijke kosten voor medicatie. Wij adviseren een setting waarbij aanbieders en verzekeraars samenwerken om volumes te verlagen door ‘shared savings’-afspraken. Die moeten marge genereren zodat volumedaling niet leidt tot negatieve financiële gevolgen voor aanbieders. Een derde partij – die wél zicht heeft op de belangen van aanbieders, maar óók de opdracht krijgt van verzekeraars om tot lagere totale kosten te komen – moet hierop toezien.

Als de randvoorwaarden gecreëerd zijn, is het tijd voor de inhoudelijke lading van besparingsmogelijkheden. Die kunnen we organiseren door specialisten en apothekers te vragen op basis van hun vakinhoudelijke kennis ideeën aan te dragen bij een investeringscomité. Als het comité een idee goedkeurt en omdoopt tot initiatief ontvangt de indiener financiële ruimte om de pilot te bekostigen en de resultaten hiervan te publiceren. Zo stimuleren we doelmatigheidsonderzoek en leggen we de basis om succesvolle interventies breder uit te rollen.

Aanpakken van arbeidsmarktproblematiek

Bij ongewijzigd beleid blijven zorgvolumes stijgen door technologische vooruitgang, subspecialisatie en de daarbij behorende minimale schaal en toenemende kwaliteitseisen. Door inzet op zinnige zorg kunnen we volumes verlagen: voorbeelden van Bernhoven en Rivas laten zien dat twintig procent lagere volumes mogelijk zijn in de ziekenhuissetting. Inzet op zinnige zorg – waarbij we differentiatie toepassen op bovengenoemde setting van de zorg – is een belangrijke draaiknop om het arbeidsmarktprobleem aan te pakken.

De inzet van ‘nieuwe’ en ‘diverse’ professionals in de zorg en ondersteuning is daarbij van groot belang, evenals goede verbindingen tussen formele zorg en informele zorg. In de Social Trials voor mensen met dementie en naasten voeren professionals zonder zorgachtergrond een aanzienlijk deel van de werkzaamheden uit. Ook bieden studenten, vrijwilligers en statushouders ondersteuning. Zij zijn zeer goed in staat om vanuit de Sociale Benadering Dementie aan te sluiten op de behoeften van mensen met dementie en naasten; ze hoeven niets ‘af te leren’.

Wel ervaren we aanzienlijke belemmeringen om te kunnen declareren voor de zorg en de ondersteuning van deze ‘nieuwe’ professionals op bestaande betaaltitels. Onze oproep is dan ook de inzet van bekwame professionals zonder zorgachtergrond en ervaringsdeskundigen (ook in de ouderenzorg) te faciliteren in de huidige betaaltitels.

Tot slot is het belangrijk dat werk de juiste waardering en beloning oplevert. Dat hoeft niet alleen door extra salaris te betalen maar door de werkbeleving te verbeteren en bijvoorbeeld door de aanpassing van het toeslagenstelsel. Op dit moment levert extra werken vaak netto te weinig op door het vervallen van toeslagen. De herziening van het toeslagenstelsel kan bijdragen aan het tegengaan van personeelstekorten in de zorg. Ons advies: zorg dat meer werken in de zorg ook echt loont!